肾病专家黄雯：冬季慢性肾病易复发加重，提高免疫可预防肾衰竭

    肾脏是人体的重要排泄器官。由于多种因素的影响，可能引起的慢性肾脏结构和功能障碍。如果肾脏损害病持续3个月，就称为慢性肾脏病。2020年底，《英国医学杂志》发表了一项有关中国人肾功能的研究显示，60岁以上老年人约10.3%存在肾功能减退。据此推算，我国至少2000万老年人有肾功能减退。此前《柳叶刀》刊发的一项调查数据表明，中国人慢性肾病患病率为10.8%，60岁及以上老年人群为19.25%。

    调查显示，我国慢性肾脏病知晓率不足12.5%，因药物使用、感染、大出血等导致的急性肾损伤未加及时诊断治疗的人，也可能发展成慢性肾脏病。

黄雯 教授

    2020年12月31日，星期四上午，首都医科大学附属北京同仁医院肾内科主任黄雯教授，在北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家门诊，接诊的肾病患者多数是老年人，有的从外地赶来专程看专家门诊。其中，患者xxx，女，58岁，吉林人。高血压8年，血脂高、血糖高，来诊时腿脚、面部浮肿，检查血压高、血脂高、血糖高，尿蛋白高，血肌酐高。初步诊断慢性肾病综合征，肾衰竭，收入住院治疗。

    患者自述，3年前因胃痛、腹泻、头晕、恶心、呕吐、尿频，在当地医院诊治肠胃病时，检查发现尿蛋白高、血肌酐高，诊断为慢性肾病。虽经药物治疗，但反复发作。慢性肠胃病每年秋冬季都会发作，有时夏天受凉也会胃痛。中药、西药都吃了不少。3年前发现夜尿多，而且尿泡沫增多，由于身体没有其他不适，认为是吃胃药引起的，未重视。后来感觉尿泡沫增多，而且有刺鼻气味，去医院查尿常规示尿蛋白1++，医生说得了肾病，因没做肾活检，不清楚哪种肾病，患者拿了些药就回去了。后来又吃了不少中药，一直没见好。今年冬天病情加重，身体出现浮肿、视力模糊，家人网上咨询后预约了专家号。

    黄雯教授称，门诊的多数患者是重症，有的人反复发作加重，也有的病情稍好转，喝酒吃火锅或吃海鲜引起发病加重。也有一些慢性肾炎、感染、代谢性疾病、自体免疫系统疾病、肿瘤等导致肾脏结构或功能异常，在受到强冷空气刺激下发作加速肾功能衰退。但这些患者往往在初次就诊时，肾病已处于偏重阶段。因为肾脏有强大的代偿功能，早期症状十分隐匿，可能仅是尿频、腰酸、水肿或轻度乏力，甚至部分患者在肾功能损失50%以上时才会出现症状。老年人的感觉较迟钝，一些症状如血压升高、视力下降等更易被忽视，导致病情加重。

    为什么老年肾病患者冬季容易复发加重？

    黄雯教授认为，肾病患者一年四季里最怕的是冬季，尤其是老年人，天气寒冷等各种因素会加重慢性疾病发作加重，易导致肾病发作、复发、加重。

    1、气候因素。秋冬季节，尤其是冬季天气寒冷，气候干燥，人体也会受到影响，首先表现血压升高。正常人在寒冷环境经过一段时间适应，可以调整过来。但对于某些有慢性的患者来说，就可能导致血压持续升高了。冬季血压升高的幅度会更大，持续的血压高会损害肾脏，加重病情。

    2、呼吸道疾病因素。冬季寒冷，人体免疫力下降，人们容易遭受细菌病毒侵袭而感染呼吸道疾病，感冒和流感多见。而且上呼吸道感染好发于儿童、老人以及某些慢性病患者，特别是肾病患者，多使用免疫抑制剂，更容易感染，形成一种恶性循环。

    感冒的症状比流感较轻些，一般是轻度发热、头痛、鼻塞、喉咙疼、流涕等等，虽然症状比较轻，但同样会增加肾脏的负担，有可能在发作期导致肾病的反复或者加重。

    流感是人体上呼吸道感染病毒后发生的，主要症状有发热、持续咳嗽、咳痰、鼻塞、全身乏力、头疼等，严重的可能出现高热，剧烈的免疫炎症反应，肾脏负担加重，免疫物质沉积容易诱发肾病。而本身有肾病的患者，容易加重病情，比如蛋白尿增加、出现血尿等等，从而加速肾功能损伤。

    流感发作可以诱发免疫复合物沉积，释放炎性物质损害肾脏，同时流感发作期间人体会出现红细胞增多等异常，这可能会导致急性肾小管坏死，会直接或者间接损伤肾脏。   

    3、疾病因素。冬季人的血压容易升高，据统计，冬季人体的血压普遍比夏季升高了10-15毫米汞柱，血压升高会使得本身原有高血压等心脑血管疾病的患者更加严重。在此基础上，也会进一步增加肾病的负担。有些肾病患者往往还有其他心脑血管疾病，比如高血压、冠心病、中风等等，更重要的是，这些意外情况会加大肾脏损伤，甚至出现较严重的蛋白尿、血尿，肌酐升高等，有的肾病患者甚至发生肾衰竭。

    肾病进展到尿毒症受多个因素影响，早期控制很关键

    临床上，有人会进展到尿毒症，也有人会痊愈。完全缓解、且停药后无复发的慢性肾脏病患者占10%左右。大多数患者，或是在服药带病生存，或是在一次次复发中循环往复。有研究显示，20%-40%的慢性肾脏病患者最终几乎完全丧失了肾功能、进入了尿毒症。该研究中很多患者因治疗混乱，甚至一度停止治疗，而且患者病情偏重。

    实际肾病人群的尿毒症风险并没有那么高。总体来看，会进展到尿毒症的慢性肾脏病患者占5%左右。肾病患者的预后差，主要受这几个因素影响。

    1、尿蛋白高，没控制。24小时尿蛋白定量能维持在1g以下，通常进展缓慢；而长期维持在低于0.5g的水平，预示着结局良好。而尿蛋白高于1g，且治疗反应不佳的患者，进入尿毒症的比例更高。

    2、血压高，没控制。肾小球肾炎、糖尿病肾病伴有高血压的人，病理改变通常更严重，治疗反应往往不好，进展风险更高。如果能将血压控制在130/80mmHg以下，尿毒症风险更低，有更长的存活年限。如果血压本身较低，比如平时血压100/60mmHg左右，但患肾病后血压出现升高现象，比如升到130/80mmHg，即使不够诊断为高血压，也会增加肾衰风险。

    3、血肌酐。肌酐指标对尿毒症风险的预测作用要高于尿蛋白和血压，尤其是初期发病时血肌酐的水平。如果患者发病时肌酐已经高了，预示结局更差，整个生命周期内进展为尿毒症的风险会高于50%。

    4、遗传因素。先天遗传基因对肾病的发病和进展有一定影响。有些肾病患者天生携带一些不良的基因型，比如ACE基因的DD基因型，会有更大的进展风险。而有些人天生带有一套良好基因，不仅患肾病的可能性小，即使患了肾病，发生肾功能进展的可能性也小。

    患者问：肾病可以打哪些疫苗？

    感染是导致肾病发生的重要诱发因素，也是造成病情反复、肾功能下降的主要原因之一。肾病患者自身存在先天的免疫力功能障碍或缺陷，免疫力比常人要低，而在治疗过程中，往往用到的一些抗炎药物、免疫抑制剂药物等，也会使免疫力减弱，进而导致发生细菌或病毒感染的风险升高。有些患者降低尿蛋白会用到激素、环孢素等免疫抑制剂类药物，但尿蛋白降下来后一停药，感冒又容易复发。

    多数肾病患者可以打疫苗，一般疫苗不会加重肾功能的损伤。研究表明，有几类疫苗不同阶段的患者，越早打越对控制病情越有益处。根据现有的国际指南，这三种疫苗应该接种：

    1、灭活流感疫苗。肾病患者是感冒高危人群之一。预防感冒更要重视免疫力的提升，包括营养饮食、适当运动等。但仍有些患者会感冒导致病情复发甚至加重。因此，接种流感疫苗非常必要，不能忽视。

    没有特别禁忌症的肾病患者，包括尿毒症透析、肾移植的患者，基本上都要接种流感疫苗，且超过65岁以上的患者应加强免疫预防，建议接种高剂量的疫苗，一般每年要接种一次。

    2、乙肝疫苗。免疫力功能下降是导致乙肝病毒发生的重要原因之一。携带乙肝肝炎病毒不仅会加重肾功能的损失，还具有一定的致癌风险。因此，肾病患者需尽早接种乙肝疫苗。无特殊禁忌的肾病1-5期（包括透析）患者都可以接种。需要注意的是，接种后需检查抗体，有部分患者由于各种原因，没有接种成功或抗体不够，但没有检查就忽视了，非常危险。

    3、肺炎球菌疫苗。肾病患者长期处于较低的免疫状态下， 极易发生肺部感染，肺部黏膜出现炎症反应，导致加重肾脏的严重反应。肺炎并不是小事，严重的甚至危及生命。建议所有肾病包括已透析的患者都接种肺炎球菌疫苗，把感染风险降到最低。新冠肺炎是感染性较强的一类肺部感染，目前我国有了控制病情的疫苗，并公布了全民免费提供的政策，没有特殊情况的肾病患者也可以接种。

    ［专家介绍］

    黄雯，女，主任医师，教授，研究生导师。北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家，原首都医科大学附属北京同仁医院肾内科主任。中国医师协会肾脏内科医师分会委员，北京医学会肾脏病学分会委员，北京中西医结合学会肾脏病分会常委，北京中医药学会肾脏病分会常委。

    从事临床、教学和科研工作30余年，在各种肾脏病诊治、血液净化治疗及疑难重症诊治方面有较深造诣。主持及承担科研课题10余项。培养研究生27人。发表论文100余篇。主编、参编、主译专著12部。获专利1项。

    专业特长：擅长治疗原发性、继发性肾脏疾病（如IgA肾病、膜性肾病、微小病变、高血压肾损害、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、尿酸性肾病）、泌尿系感染、肾功能不全等肾脏病和血液净化治疗（透析），多年来为无数肾脏病患者解除病痛，深受患者的信赖。

    每周四上午专家门诊，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心。（东方红星，文/李烈，约3500字）