肾病专家王亚平：防止糖尿病肾病发展到尿毒症，关键在早期控血糖

    我国是糖尿病患病率增长最快的国家之一，也是糖尿病大国，糖尿病患者数量达到了1.2亿，数量连年上升，而且呈现年轻化趋势。《中国2型糖尿病防治指南》2017版显示：我国18岁以上成人2型糖尿病发病率达10.4%，男性11.1%，女性9.6%，60岁以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上，未诊断的糖尿病患者占总数的63%。有调查显示，目前我国18~29岁人群中糖尿病患病率已达2%，30~39岁之间是6.3%。

    庞大的糖尿病群体，使得糖尿病引起的糖尿病肾病跃升为尿毒症发生的首要因素。近年来，随着人们生活水平的提高，不少人在饮食方面偏好大鱼、大肉等高热量食物，出现了肥胖、血脂异常、高血压、血糖升高等健康问题，这些都是导致糖尿病发生和发展的重要危险因素，也会导致心脑血管疾病、肾脏疾病的发生。

王亚平 教授

    2020年12月28日，星期一下午，解放军总医院（301医院）第七医学中心肾脏病科主任王亚平教授，在北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家门诊接诊的患者中，有几位糖尿病肾病患者，有60岁以上的老年人，也有40多岁的中年人，患者普遍关心糖尿病肾病是否会发展到尿毒症、如何控制病情等。王亚平教授说，相比之下，糖尿病肾病进展速度会更快，其他原发性肾小球肾炎肌酐达到400多尚处于肾功能不全阶段，但糖尿病肾病评估肾功能就已经发展到了肾衰竭，甚至尿毒症阶段，进入透析的前奏。

    王亚平 教授提醒：多数人早期糖尿病肾病症状不典型，患者几乎没有任何不适，很容易漏诊、误诊。这时期进行尿常规检查指标没有明显异常，肾功能检查尿素氮、肌酐也多在正常范围。只有进行尿微量白蛋白排泄率检查才有可能早期发现。一旦错过这一时期，出现尿蛋白或水肿等明显症状，往往糖尿病肾病已经到了比较严重的程度。但并不是所有的患者都发展到尿毒症，每个人的体质、病情不同，预后有差异。一般来说，如果能在早期控制好糖尿病，相关指标稳定在合理范围，就有可能避免发展到糖尿病肾病。因此，防止糖尿病肾病发展到尿毒症，关键在早期控制血糖。

    为什么糖尿病肾病进展速度会更快？

    王亚平教授认为，糖尿病肾病发展很快的原因，一方面没有重视日常健康体检，不能及时发现糖尿病或者糖尿病肾病，另一方面是发现了糖尿病没重视，既没有认真地诊治，也没有控制饮食与纠正生活习惯。

    一般情况下，糖尿病患者早期如果血糖控制不佳，可能会在5-10年内可能出现肾脏微血管损害，也伴有其它微血管损害，如眼底、大脑、心脏等。如果不进行干预或延误诊断治疗，进展速度更快。糖尿病有20%-40%的患者进展到了糖尿病肾病，有逐步进展到尿毒症风险。

    糖尿病肾病的发展过程，一般分为五期，第一期是肾小球肥大和肾小球高滤过率阶段，没有明显表现。第二期正常白蛋白尿。静息状态下尿白蛋白排出率正常，运动后增高，但休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，肾小球基膜增厚，系膜基质增加。一、二期没有明显的自我感觉，血压正常，肾小球滤过率仍增高或正常。这两个阶段如果积极治疗，糖尿病肾病有可能长期稳定。

    第三期患者出现微量白蛋白尿。每天排出量在20mg以上，200mg以下。三期通过常规检查化验可以明确。从三期开始，如果血压、血糖控制不好，肾脏的损害将进行性加重。如果规范治疗控制好血糖，并且严格控制血压，糖尿病肾病仍会较长时间维持稳定。但肾脏的损害不会完全停止。

    第四期患者出现持续性蛋白尿。每天白蛋白尿排出量高于200mg，或者持续尿蛋白每天高于0.5g。常伴随高血压、肾病综合征，肾功能恶化。到了四期已经无法逆转，而且肾病的发展速度比较快。第五期患者已经到了慢性肾衰竭终末期至尿毒症，肾小球毁损、硬化，肾功能基本丧失。

    一般在第一、第二期，有一个漫长的临床过程。只要患者积极配合医生，积极控制血糖、血压、代谢紊乱表现，完全可以长期稳定病情。到了第三期也基本可以稳定。如果任其发展到第四期、第五期，就会发展迅速，无法控制。

    糖尿病肾病发展最主要的是血压升高、代谢异常、遗传、饮食等因素没有控制好。一旦发现有了糖尿病，要严格执行糖尿病饮食标准。特别是在早期控制好血糖、血压、血脂、血尿酸等。如果任由病情发展，必然进行性加重，最终进入终末期肾衰竭，尿毒症。

    如何防止糖尿病肾病发展到尿毒症？

    1、严格控制血糖。长期高血糖会导致电解质紊乱、酸中毒以及心脑血管疾病、周围神经病变、视网膜病变等100多种并发症，毒害人体。但是，如果血糖控制得过于严格，患者容易发生低血糖，诱发心脑血管意外，低血糖昏迷，严重可危及生命。因此，应根据患者的自身情况制定控糖目标。

    2、严格控制血压。糖尿病肾病可引起血压升高，高血压又可加重糖尿病肾病的进展，糖尿病患者中高血压的发病率是非糖尿病患者的2倍。2型糖尿病常合并高血压患者更易发生肾损害，可使用降低血压的药物都可降低白蛋白，对肾起保护作用。

    3、严格限制饮食。采取低盐优质低蛋白饮食，蛋白质选用优质动物蛋白为主，每天蛋白质控制到0.6~0.8克/千克体重，但过低的蛋白质摄入(<0.6克/千克)容易引发蛋白质营养不良，特别是必需氨基酸的缺乏，可遵医嘱口服药物调节。低蛋白饮食，可明显降低尿蛋白的排泄率，延缓肾衰竭进展。肾功能不全时，还应限制液体的摄入。

    4、严格控制高血脂。血脂是糖尿病慢性并发症的一个重要诱发因素，患者应将血脂尽量控制在正常范围，降低总胆固醇和低密度脂蛋白。

    5、定期检查眼底和肾功能。糖尿病肾病易引起眼底病变，而且眼底病变往往比肾脏损伤出现要早。

    6、积极治疗感染。呼吸道感染（包括感冒）、消化道感染、泌尿道感染均可加重免疫系统紊乱损害肾脏，包括新冠病毒感染，也会损害肾脏，可使尿蛋白和血肌酐升高。不要擅自停用抗菌药，一定要按照医师的要求坚持足够的服药时间，防止复发。

    7、禁用肾毒性药物。如庆大霉素链霉素、卡那霉素、碘造影剂及某些中成药等。患者应在医生的指导下使用药物，禁止盲目增加药物的种类和剂量。

    有患者问：肾病患者能接种新冠疫苗吗？

    王亚平教授认为，接种疫苗是预防疾病的一种方式，一般人群都可以接种新冠疫苗。肾病患者多数伴有免疫紊乱，有的人可以接种，有的人不适合接种。

    疫苗最好选择安全性较高的灭活疫苗或蛋白疫苗，我国有多种灭活疫苗正在试验和优先接种，可以选择接种。灭活疫苗的保护期较短，需要多次接种安全性才有保障。新冠疫苗的有效保护期大概是半年以上。如果新冠病毒发生变异，很可能需要接种新的疫苗。

    这些肾病患者适合接种：一是肾病处于早、中期（慢性肾脏病1-3期，肌酐低于442，肾小球滤过率高于30）；二是没有服用大剂量激素或免疫抑制剂的患者。

    接种疫苗后要注意：1、定期检测相关抗体，观察其在体内的滴度变化及持续时间；2、接种疫苗后仍然要避免接触高危地区、高危人群；3、不同类型的疫苗不可互换。第一次选择了一种疫苗，第二次必须接种相同的疫苗。

    提醒：肾病患者接种疫苗之前，事先必须咨询自己主管医生，对自身的身体状态（肾功能、免疫）进行评估，有的人可能需要暂缓接种，不要自行注射疫苗。

   ［专家介绍］

    王亚平，女，主任医师，教授。北京中西医结合肾脏病疑难会诊中心知名专家。原陆军总医院（北京军区总医院）肾脏病诊断治疗中心主任，解放军总医院（301医院）第七医学中心肾脏病科主任。曾兼任全军肾脏病专业委员会副主任委员、全军血液净化委员会常委，中华医学会肾脏病专业委员会委员等。

    从事肾脏病工作40余年，对各类肾脏疾病有较深入的研究。获军队科技进步和医疗成果奖共20余项，其中二等奖4项，三等奖5项，四等奖11项。在各级学术期刊发表学术论100余篇，承担各类课题10余项。荣立三等功6次，多次评为医疗科研先进个人等荣誉。

    专业擅长：在中西医结合诊断和治疗各种肾脏疾病方面有着丰富的经验，尤其是糖尿病肾病、高血压肾损害、慢性肾功能衰竭、药物相关性肾损害等原因所致肾脏疑难病的诊治，有丰富的临床经验。近年来，对肾病的早防早治、延缓尿毒症患者进入透析治疗，以及对血液透析并发症的规范化管理取得了较好的疗效。

    每周一下午专家门诊，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心。（东方红星，文/李烈，约3200字）