肾病专家杨彦芳：IgA肾病多因感染引起炎症肾损害，冬季应预防感冒

    慢性肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压为基本临床表现的一组肾小球疾病。慢性肾炎有多种类型，包括隐匿性肾小球肾炎、IgA肾病、膜性肾病、微小病变型肾病等，其中最常见的是IgA肾病和膜性肾病。

    IgA肾病又称 Berger病，是一种特殊类型的肾小球肾炎，多发于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染，病变特点是肾小球系膜增生，用免疫荧光法检查可见系膜区有IgA沉积。据统计，10个原发慢性肾炎患者做肾穿刺，有5个是IgA肾病，多数预后良好，也有部分患者因病情控制不佳，会逐渐发展为尿毒症。

杨彦芳医生 主任医师

    2020年12月11日，星期五下午，中日友好医院肾脏病内科杨彦芳主任医师，在北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家门诊说，IgA肾病多呈慢性进展，约半数患者病变会逐渐发展，可出现慢性肾功能不全。最常见的病因是感冒等上呼吸道感染。感冒时身体为了清除“入侵者”，会针对病原产生抗体，同时机体合成异常的免疫球蛋白A（即IgA），这些免疫球蛋白会与其他机体物质形成大分子复合物，沉积在肾脏系膜区域，造成肾脏损害。

    杨彦芳主任医师提醒，除了感冒外，其他感染如皮肤感染、泌尿系统感染、肠道感染等都可能造成一些免疫的异常，这些免疫异常都可能会诱发IgA肾病的发作。而冬季是感冒和流感的高发季，因此，预防这种肾病一定要防治感冒类病毒感染疾病，尤其新冠肺炎期间，出门要戴口罩。

    IgA肾病发病普遍但地区差异很大，病变差异也大

    据杨彦芳医生介绍，IgA肾病是世界范围内一种常见的肾小球疾病。在不地域、不同国家或在一个国家不同地区的差异很大，如亚洲的日本、新加坡，IgA肾病的发病率占原发性肾小球疾病的50%，而美国西部的印第安人低发区只占2%。一般而言，白人、黄种人明显高于黑人的发病率。我国IgA肾病的发病率占原发性肾小球疾病的26%-34%。男女之比大约是2:1。

    IgA肾病的病理类型多，肾小球受损程度的差异较大。早期病变轻微，呈局灶性，仅少数肾小球有轻度系膜增宽和阶段性增生，局灶性增生性改变可发展为局灶性硬化。有些病变较明显，可有弥漫性系膜增生，偶尔可有新月体形成。最突出的特点是免疫荧光显示系膜区有lgA沉积，并同时并有 C3，lgG和IgM较少，电镜观察证实系膜区有电子致密物沉积。

    主要症状为镜下或肉眼复发性血尿，可伴有轻度蛋白尿。少数病人出现肾病综合征。临床上约40%-45%的患者表现为肉眼或显微镜下血尿，35%-40%的患者表现为显微镜下血尿伴蛋白尿，其余表现为肾病综合征和肾功能衰竭。

    在门诊有患者问：“IgA肾病能好吗？”“如何判断预后？”

    杨彦芳医生解释称，患者通常在呼吸道感染后几小时或1-3天，突发无痛性肉眼血尿，尿色加深如浓茶色或洗肉水样，持续时间数小时到数天不等。诊断要做免疫学检查、尿液检查、肾活检等；50%的病人血清IgA水平升高。37%～75%病人测到含有IgA的特异性循环免疫复合物。蛋白尿定量和分型对IgA肾病病情判断、估计预后很重要。IgA肾病的诊断必须要有免疫荧光或免疫组化的结果支持。

    按照病理病变程度，IgA肾病分为五级，一般分级越靠后病理越严重。但不是说病理严重，病情就越严重。而分期是越靠后说明肾功能越差，肾小球滤过率越低，病情相对严重。

    IgA肾病病理较轻的类型，有一定的自愈性，可以自行缓解。对于发生肾脏细胞实质性损伤的类型，一般不能完全好转。但相对来说，IgA肾病的发展并不快，属于缓慢型，在发展过程有很大的治疗空间，以保持肾功处于相对稳定的状态。临床数据显示大约有10%的患者能够停药，达到“临床治愈”。多数患者要坚持长期用药。

    IGA肾病预后与这些因素有关：（1）男性患者，起病年龄较大者预后差；（2）持续性镜下血尿伴有蛋白尿，预后差；（3）中、重度蛋白尿常提示最终发展到肾功能不全，预后较差。但IgA肾病表现为肾病综合征的患者，若肾组织病理变化轻微，对糖皮质激素治疗反应好，预后好；（4）患者有高血压，特别是难于控制的严重高血压，预后差。（5）无高血压及肾功能减退的IgA肾病患者，妊娠一般是安全的。

    IGA肾病在什么情况下会肾衰竭？

    IGA肾病多数表现为中度蛋白尿。如果经治疗后，尿蛋白能控制在0.5g以内，则进展至尿毒症的可能性较小，理想目标是尿蛋白控制在0.3g以内。但是，如果经过治疗不佳或方法不当，尿蛋白持高不下，在1g以上，甚至超过3g，则会在几年或十几年后进入尿毒症期。如果合并高血压，病情进展会加快。

    持续性的尿蛋白会造成加重肾小球基底膜的损伤，加速肾小球纤维化的发生。高血压引起的血流异常，导致肾细胞长期处于缺血缺氧的状态，无疑会加速肾衰竭的到来。因此这两项指标是控制病情，延缓肾功能的关键。

    如何预防IGA肾病发生尿毒症？

    不同类型IgA肾病发展到尿毒症的风险也不相同。防止肾衰竭发生，重点是尽量延缓肾功能的进展，做好4件事很关键。

    1、明确在诊断病理类型。IgA肾病病理类型多样，对病情预后的影响程度有差别，从小到大依次为新月体病变、系膜增生性病变、毛细血管内增生性病变、局灶节段性病变。如果IgA肾病到了局灶阶段性硬化症，部分肾细胞已受损无法恢复，严重损害肾脏供血供氧，会加速肾衰竭。

    2、稳定蛋白尿，防止病情复发。蛋白尿是影响肾病预后的重要因素，必须重视蛋白尿的治疗及复发。患者24小时尿蛋白定量持续低于1.0g，肾功能恶化风险低，持续低于0.3-0.5g，进展为尿毒症的风险非常小，预后好，反之则不佳。

    3、控制血压，保证肾脏血氧。高血压是慢性肾脏病进展的独立危险因素。长期血压升高，除了是体内水钠代谢紊乱的表现，还会进一步加重肾脏缺血缺氧的情况，严重的会诱发心血管疾病。

    4、加速毒素代谢，降低炎症反应。长期大量毒素蓄积体内，肾脏生存环境差，从而加剧肾功能恶化。如果初诊时患者血肌酐水平高于115μmol/L或肌酐清除率低于60-80ml/min，则预后较差，其发展为尿毒症的风险增高。

    如何中西医结合治疗IgA肾病？

　　目前来看，以血尿为主的IgA肾病尚无特效的治疗方法，治疗最有效的方法是采用中医中药治疗。西药虽然能够及时控制患者临床上常出现的炎性反应，但是对引起炎性反应的根本原因，如肾脏内的多种毒性物质，不能进行全面的清理。而中药中的活性物质会对产生炎性反应的各种毒性物质进行比较彻底的清除，并且更加注重对肾脏功能的修复。因此，临床上多数采用中医中药与西药相配合治疗，效果较好。

　　IgA肾病治疗的重点在于保护修复肾功能、减少蛋白尿、控制高血压、延缓IgA肾病的进展。常用药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、激素、免疫抑制剂、抗凝、抗血小板聚集及促纤溶药、鱼油等，中药以病征论治组方为主，配合中成药、药膳食疗、饮食调节、生活管理。

　　采用中医药治疗IGA肾病具有一定优势，它通过辨证施治来修复肾组织，改善肾功能，使IgA肾病得到控制。但要想取得好的疗效，需要一定的时间。因为几年甚至十几年的慢性病，不可能短时间内治好。所以，IgA肾病患者及家属，既要对IgA肾病高度重视，积极治疗，又不能过于急躁，要耐心坚持治疗，直到彻底康复。

    ［专家介绍］

    杨彦芳，主任医师，中医学博士，中日友好医院肾内科主任医师，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家。中华医学会老年病分会肾病组委员、北京市中西医结合学会肾脏病分会委员、北京市中医药学会肾脏病分会副主任委员、国家食品药品监督管理局专家组成员等。

    从事中西医肾脏病临床、教学及实验研究近30余年，参与国家中医药管理局课题研究；参与卫生部重大专项研究；参与科技部课题研究。在国内核心期刊发表论文30余篇。

    专业特长：在IgA肾病、膜性肾病及慢性肾功能不全的诊断与治疗方面积累了较为丰富的临床经验。擅长原发性及继发性肾小球病、肾血管病及慢性肾损伤（慢性肾功能不全、慢性肾衰竭）的中西医结合治疗。近年来致力于代谢性肾脏病（糖尿病肾病、高血压肾损害、高尿酸肾病、肥胖相关性肾病）的中西医结合治疗。

    每周五下午专家门诊，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心。（东方红星，文/李烈，约3120字）