肾病名家郑法雷：慢性肾病复发多因基础慢病，高血压糖尿病易反复

    肾脏病是指一系列损害肾脏健康常见病的统称，如不同类型的肾炎、急性肾衰竭、肾结石、肾囊肿等等。肾脏病种类繁多，病因和发病机制复杂，而其临床表现却往往缺乏特异性。同样表现为血尿/蛋白尿或者肾功能异常的病例，其背后的原因却可能千差万别。

    由于大多数“原发性”肾小球疾病发病机制尚不完全清楚，肾小球疾病的治疗以经验性治疗为多，缺乏病因性治疗的手段，因而在肾小球疾病治疗领域，前瞻性、随机对照的临床治疗试验非常有限。在过去的几十年里，肾脏病治疗一直是临床医学难题，肾病本身就是疑难病，肾病隐匿性早期难发现、类型多，并发症等。近年来一些慢性疾病如糖尿病、高血压、高尿酸等高发都会造成严重肾损害，再加上并发心血管等疾病，使得肾病更加复杂多变，尽管医疗技术提高了，有些得到控制，但仍然难免发生肾衰竭，甚至尿毒症。

郑法雷 教授

    2020年12月23日，星期三上午，著名肾脏病专家，北京协和医院肾内科主任医师郑法雷教授，在北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家门诊接诊的患者中，有一位慢性糖尿病肾病患者xxx，女，67岁，吉林某市农村。有12年高血压、7年糖尿病病史。据说初次发现时尿蛋白4+、尿潜血3+，在当地医院诊断为慢性肾病，治疗1月后病情稳定出院，回家服药一段时间，感觉身体状况良好，期间去医院复查1次医生告诫坚持服药控糖、降压，但药物吃完就没去医院拿药。有时高血压、糖尿病严重了就在附近药店买些药，也没再去医院复查。今年冬天，1月出现严重头晕、恶心、浮肿、呕吐、少尿、腰痛、视力减退等症状，当地医院药物治疗不见好转，在北京工作的儿子网上预约北京专家门诊。依据检查结果初步诊断为糖尿病肾病、慢性肾衰竭G4期，病情较重，收入住院进一步治疗。

    郑教授说，糖尿病肾病由于漏诊率最高，门诊重症患者很常见。多数糖尿病患者出现持续白蛋白尿，且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查主要检查肾脏损害程度或尿路其它疾病。因病理诊断有一定难度，必要时要进行肾活检，防止漏诊误诊。糖尿病肾病患者如果不在早期进行治疗，发展到尿毒症治疗难度很大。如果药物不能控制稳定病情，还要考虑透析治疗。最大的问题是糖尿病肾病进展加重往往合并心血管病，很容易发生猝死。

    为什么糖尿病患者易得肾脏病？

    糖尿病最大的危害并不是它本身，而是其引发的数量众多，表现各异的并发症。其中一个常见症就是糖尿病肾病。这是由于糖尿病患者糖代谢异常，进而导致肾小球硬化，使得肾脏不能正常工作，出现蛋白尿，称为糖尿病肾病。

    糖尿病肾病的引发病因有很多，但最终的结果都是引起体内胰岛素绝对与相对不足，使得糖、蛋白质、脂肪出现代谢障碍，进而发展为慢性高血糖，其临床表现为全身性疾病，涉及各个功能，危害巨大。其主要因素：

    1、过多吃高蛋白食物，难完全消化。糖尿病患者肾脏出现功能下降，过量吃大鱼大肉，就会使病情恶化。有些患者限制了高糖类的碳水化合物的食用量，但转而多食用高蛋白食物，同样加重了肾脏的负担，使肾脏不能完全分解蛋白质和磷等物质，就进一步加剧了肾脏的病理损害。

    2、高血压加剧病情。糖尿病易产生多种并发症，而且这些并发症往往不是只有一种两种，多是几种一起发病，互相影响，使病情加剧。糖尿病患者由于代谢紊乱、动脉粥样硬化等原因，很多人伴有高血压，尿检几乎都会发现尿微量蛋白，表明了肾脏损害。

    3、长期血糖控制不良。糖尿病患者血糖的控制十分重要，如果长期对血糖的控制不好，经常处于血糖偏高，会导致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，进而引起毛细血管基底膜的损害，再发展就是肾小球硬化和肾组织萎缩。

    郑法雷、章友康在《果糖与高尿酸血症、代谢综合症及肾脏病的关系》文章中指出，过量地摄入果糖可能对人类健康产生多方面的不利作用，包括诱发高尿酸血症、高血压、代谢综合征、脂肪肝，并可能引起肾脏疾病的发生发展。

    年轻人发生肾衰竭多数因高血压没治疗

    在郑法雷教授在会诊中心接诊的患者中，多数是中老年患者，也有一部分年轻患者。其中，患者xxx，男，30岁，身高185cm，体重52kg。患者在一次无意间发现蛋白尿了，到医院检查查出了肾病，曾到多家医院进行治疗，激素、转阴、复发，肾功能不全，血肌酐上升……折腾了一年多，最后才去预约专家门诊号。

    患者说高中就发现自己血压偏高，没有什么症状，偶尔头晕也属正常，认为是学习紧张引起，没意识到是病，并没有治疗。上大学的时候又发现尿蛋白出现加号，依然没有治疗。大学毕业后工作，结婚生子，挣钱养家买房等，身体有轻度不适根本顾不上，这么多年耽误下来，终于发展为肾衰竭。不得不辞职住院治疗。

    高血压并不难治，尿蛋白也很容易控制，症状刚出现时，不仅容易治疗，而且花钱不多。但非要拖到肾衰竭才治疗，就很难治。如果肾衰竭引起并发症，就会有生命危险，应引起重视。

    为什么高血压易造成肾脏损害？

    郑法雷教授认为，高血压与肾脏之间相互影响。高血压控制不理想的可导致肾损害，肾损害反过来又可导致血压升高，且更不易控制。由于肾动脉硬化而引起肾缺血，肾缺血将导致肾素-血管紧张素-醛固酮体系增多，激肽释放酶-激肽-前列腺素体系减少，可导致高血压。此类患者占高血压患者总数的10%以上。

    高血压可导致肾动脉痉挛和肾动脉硬化，有的高血压的患者，肾动脉硬化的年龄和严重程度都要提前，这就是为什么年轻人高血压会得肾脏病。血压越高肾缺血分泌的肾素也越多，这就造成恶性循环，加重损害。

    普通高血压患者，如果高血压控制不理想，患者5~10年后可出现临床可以监测到的、较为明显的肾损害，这与高血压引起的肾动脉硬化、肾血管痉挛，继而累及肾单位有关。临床上早期表现为蛋白尿，继续发展可出现肾功不全，这期间不控制就可能到肾衰竭终末期——尿毒症。

    有一种恶性高血压，其发生率在高血压人群约为1%，但一发生就是临床上的危、急、重病。恶性高血压是指在短期内，血压急剧增高，舒张压≥130mmHg，此时肾脏是最易受累的脏器之一，约63%~90%的恶性高血压患者有肾脏受损害的表现，甚至可导致急性肾功能衰竭。

    生活中如何预防肾病？

    郑法雷称，我国糖尿病、高血压等慢性病患者数量近年来呈井喷式增长，归根结底在于饮食失衡，比如大鱼大肉、吃盐太多，不爱运动、精神紧张、吸烟酗酒等原因。而很多人对慢性病控制得也不好，久而久之，肾病就发生了。心血管病是慢性肾病患者最主要的并发症，两者互为因果，造成恶性循环。

    1、养成健康的生活方式。不要吸烟酗酒，注意膳食平衡，控制高油、高盐、高糖食物的摄入，坚持体育锻炼，保持合理体重，不能过度劳累；

    2、预防病毒感染。保持环境和个人卫生，尽可能预防致病细菌、病毒和寄生虫感染；

    3、遵医嘱服药，预防中毒。资料表明：20%～50%的急性肾功能衰竭是由药物引起，还有部分因接触有害物质所致。患者应尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物，包括抗菌素、止痛片、中草药等。

    4、定期体检。健康人群每年检查一次尿常规和肾功能，有高血压、糖尿病、肾病家族史者及65岁以上老人，最好能每半年检查一次；慢性肾病患者应根据病情轻重按照医嘱定期复查。

    5、不乱吃保健品。中医“补肾”存在一些误区，盲目服用药物和保健品反而伤肾。腰酸、乏力、性功能减退是最常说的肾虚症状，但不是所有上述症状都是肾虚导致的。患者如果盲目补肾，好比火上浇油，越补越糟。即使真是肾虚，还细分为肾阴虚和肾阳虚，且要看轻重程度，轻度不会影响正常生活。

    ［专家介绍］

    郑法雷，男，主任医师，教授。北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家，北京协和医院肾内科教授，中国协和医科大学博士生导师。中华肾脏病分会常委、中国血液净化分会副主委、中国血液净化杂志和中国中西医结合肾病杂志副主编，国内多种杂志编委。

    擅长：急慢性肾脏病，尤其是慢性肾功损害及并发症、肾小管间质肾病、药物性肾病、高血压肾病及肾小球病变等。

    从事肾脏病的临床、研究和教学工作40余年，有丰富的临床经验。对肾内科疑难病的诊治有较高技术水平。研究重点为慢性肾病代谢紊乱与营养治疗、肾间质纤维化机制与干预、肾小管病变及药物肾毒性等，在我国率先报告必需氨基酸及α-酮酸治疗肾性肾衰，以及Ⅳ型肾小管酸中毒、军团病伴发急性肾衰、急进性肾炎伴出血性间质性肺炎等。

    发表各种医学论文260余篇，主编医学专著3部，主译1部，参与30余部专著、教科书的编写，联合主编医学专著3部。获中国医学科学院科研二等奖，获国家科技进步二等奖，优秀论文奖，中华医学奖二等奖。

    每周三上午专家门诊出诊，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心。（东方红星，文/李烈，约3400字）