肾病专家杨彦芳：膜性肾病早治疗多数预后良好，很少发展到尿毒症

    膜性肾病是肾病的一种病理形态，是引起肾病综合征的常见病因，也称为肾病综合症的一种类型。其主要特点是肾小球基底膜上颗粒免疫复合物沉积，使得基膜增厚，通透性出现改变，蛋白质漏出。由于肾小球内没有发生严重的病理改变，也称为膜性炎症。中老年人多见，近年来，年轻人也越来越多见。

    导致膜性肾病的原因有很多，大部分患者是自身免疫相关因素引起，也有一些患者是由于肝炎病毒、肿瘤、狼疮等疾病所引起的。晚期患者的病情较为严重，毛细血管的管壁明显增厚，管腔变窄，会出现肾小球硬化以及玻璃样改变，常合并有高血压，特别是引起小动脉硬化比较明显。

杨彦芳医生 主任医师

    近日，中日友好医院肾脏病内科杨彦芳主任医师，在北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心出诊并讲学时说，膜性肾病近年来发病率较高，有一部分患者可以自发缓解，也有部分患者长期保持相对稳定，而多数患者会出现肾病综合征，其中约30%以上的患者可能发展为肾衰竭。因此，发现这种病一定要尽早治疗，否则病情发展加重会引起非常严重的并发症，甚至会出现尿毒症。

    杨彦芳主任医师提醒，在大于60岁的膜性肾病患者中，大概有22%的患者都会出现恶性肿瘤，常见的膜性肾病占60%-70%，常见肿瘤主要包括胃肠道肿瘤、肾细胞癌、淋巴癌、白血病以及类肉瘤等，应引起高度警惕。

    膜性肾病患者多数预后良好

    据杨彦芳医生介绍，膜性肾病根据病因可以分为原发性（又叫特发性）膜性肾病和继发性膜性肾病。原发性膜性肾病临床找不到明确病因。继发性膜性肾病，是因为其他疾病引发的，如：如乙肝、丙肝、晚期肿瘤、红斑狼疮等，引起患者发生膜性肾病。

    原发性膜性肾病患者的肾脏会出现3种情况，一是肾病病情完全缓解。包括：①蛋白尿小于0.3g/24小时（即每天蛋白尿排泄小于300mg）；②血清白蛋白正常，大于35g/L；③血肌酐正常；二是肾病病情部分缓解。包括①蛋白尿下降为原来的一半以上，且在0.3~3.5g/24小时之间；②血清白蛋白好转；③血肌酐稳定；三是持续不缓解，逐渐进展为尿毒症。

    在临床上，由于运动、饮食变化、24小时蛋白尿留取方式错误等原因，有明显蛋白尿。但是患者出现蛋白尿波动或者上升，并不一定反映病情恶化。而血清白蛋白的稳步上升，可能是一个向好现象，通常能更好地预测疾病的好转。

    有人说，约1/3膜性肾病患者会得尿毒症。但是有前提条件，是在没有药物干预的情况下，大约1/3患者会发生尿毒症。如果早期干预治疗，患者就会出现病情稳定或向好方面转化。

    有研究证实，约40%~67%的特发性膜性肾病患者，随着病程延长会自发缓解！是膜性肾病自己往好的方向发展。该研究发表在全球权威媒体《新英格兰医学期刊》关于膜性肾病的文章《未经治疗的膜性肾病预后》。在所有肾病类型里，是属于自愈率非常高的类型。

    中国的研究数据表明，膜性肾病完全缓解的患者不会因为膜性肾病而肾衰竭，预后相当好。即便只能达到部分缓解，肾衰竭风险大大减少。无论是自发缓解，还是用药物诱导缓解，膜性肾病总体的长期预后是向好的。只有少数无论如何都缓解不了，持续大量蛋白尿不减少的膜性肾病患者，尿毒症的风险大。

    膜性肾病在什么情况下会发展成尿毒症？

    在临床肾病患者中，肾病综合征最常见。而在肾病综合征患者中，膜性肾病大约占1/3。肾病综合征或膜性肾病，包括原发性和继发性，其中原发性膜性肾病占比约为3/4。膜性肾病的发展变化，与这些因素密切有关。

    1、病理类型。膜性肾病属于病理诊断，主要是通过肾穿刺作出诊断，医生可以从肾穿刺病理表现初步预测病情。如有基底膜“钉突”形成、“链条状”改变，提示治疗难度大；如有严重肾小管萎缩、间质纤维化病变，提示预后差。

    2、起病时合并高血压或肾功能异常。膜性肾病如果仅表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白，没有血压升高，且肾功能完全正常，提示治疗难度相对小，预后也好，发展为尿毒症的风险更小；如果同时合并有血压升高、血肌酐升高，治疗难度明显增加，预后也会差，更容易进展为尿毒症。

    3、严重并发症。膜性肾病通常都会有血栓与栓塞并发症，尤其是静脉血栓。如果患者只是轻微静脉血栓并发症，只要做相应的对症治疗，一般来说并不影响疗效与预后。如果患者有严重并发症，如肺动脉栓塞、肾静脉血栓形成、脑血管意外等，会明显增加治疗难度及死亡风险，预后差。

    4、年龄与性别因素。一般来说，大于50岁，男性患者，治疗难度相对较大，预后相对较差，还要依据其它情况综合判断预后。

    5、治疗效果。患者治疗反应对病情的发展起着关键性作用。治疗后只要能获得缓解，就不易发展成尿毒症。“完全缓解”是24小时尿蛋白定量降至0.3克以下，一些经治疗后完全缓解的膜性肾病患者，多数不会发展成尿毒症；也有一些治疗无效的膜性肾病患者，最终都会发展为尿毒症，或死于并发症与合并症；其它膜性肾病患者的预后则介于这两者之间。

    膜性肾病的治疗方法

    蛋白尿是膜性肾病缓解期最常见的异常指标。长期蛋白尿会损伤肾脏，引起肾脏纤维化等，最终导致肾小球硬化，血肌酐升高。膜性肾病的治疗治疗有非免疫治疗、免疫治疗、中医治疗等方法。

    1、非免疫治疗。针对尿蛋白定量<3.5g/天，血浆白蛋白正常或轻度降低、肾功能正常的年轻患者。（1）控制血压血压控制在125/70mmHg以下；（2）抗凝治疗针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率，可预防性地给予抗凝治疗。高危因素的患者应积极抗凝治疗；（3）低蛋白饮食大量蛋白尿患者饮食中蛋白质摄入宜限制在0.8g/（kg·d），同时给予充分的热量；（4）其他包括治疗水肿、高脂血症等。

    2、免疫治疗。免疫抑制剂治疗取决于其蛋白尿的程度、持续时间以及肾功能的状态。一般认为蛋白尿>3.5g/天伴肾功能减退，或蛋白尿>8g/天的高危患者应予以免疫治疗。

    3、中医治疗。临床如果只是通过降压药来间接减少蛋白的漏出，在蛋白尿下降到一定程度后，就降不下来了，很难继续。这时配合中医辨证论治，通过祛风除湿、破瘀通络、健脾益气、补肾涩精等方法，就能很好地消除蛋白尿。

   消除顽固蛋白尿，预防复发的核心是祛湿。如青风藤、穿山龙、蛇舌草等，藤类药可以祛风除湿，蛇舌草清热利湿而不苦寒伤胃；采用活血利水法，以当归芍药散加减疏通肾络，血脉通畅，使精微正常运行；以四君子为基本方进行加减，健脾益气，使下陷之气恢复升清降浊作用；在辨证选方的基础上，选用覆盆子、菟丝子、莲须、桑螵蛸等药，益气升清，补肾涩精，可以明显提高蛋白尿的下降速度。

    ［专家介绍］

    杨彦芳，主任医师，中医学博士，中日友好医院肾内科主任医师，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家。中华医学会老年病分会肾病组委员、北京市中西医结合学会肾脏病分会委员、北京市中医药学会肾脏病分会副主任委员、国家食品药品监督管理局专家组成员等。

    从事中西医肾脏病临床、教学及实验研究近30余年，北京医科大学医学部中日医院临床教学，北京中医药大学临床教学。参与国家中医药管理局课题研究；参与卫生部重大专项研究；参与科技部课题研究。在国内核心期刊发表论文30余篇。

    专业特长：在IgA肾病、膜性肾病及慢性肾功能不全的诊断与治疗方面积累了较为丰富的临床经验。擅长原发性及继发性肾小球病、肾血管病及慢性肾损伤（慢性肾功能不全、慢性肾衰竭）的中西医结合治疗。近年来致力于代谢性肾脏病（糖尿病肾病、高血压肾损害、高尿酸肾病、肥胖相关性肾病）的中西医结合治疗。（东方红星，文/李烈；约2940字）