非梗阻性脑积水可以用内镜造瘘术吗？专家：争取一次内镜探查机会

非梗脑积水可以造瘘吗.资料图

    脑积水是指人脑由于先天发育不良或病变引起脑脊液异常积聚而出现的一系列症状反应，未成年人以婴幼儿多见，成年人以老年人多见。神经系统的多种疾病，如外伤、感染、肿瘤、畸形、脑血管病等都可以导致脑脊液循环障碍而出现脑积水，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。

    脑脊液是一种无色透明液体，充满人的脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙，内含无机离子、葡萄糖和少量蛋白，细胞很少，对中枢神经系统起缓冲、保护、营养、运输代谢产物以及维持正常颅内压的作用。脑脊液总量成人约150ml，产生的速率为0.3ml/min，日分泌量约为在400-500ml。正常人的脑脊液处于不断地产生、循行和回流的平衡状态。如果脑脊液循环通路上的任一环节出现异常或病变，这种平衡状态就会被破坏，从而出现脑脊液异常聚积。当脑脊液异常聚积发生在脑室系统时医学上称其为脑积水；当脑脊液异常聚积发生在蛛网膜下腔时医学上称作蛛网膜囊肿；当脑脊液异常聚积发生在脊髓中央管内时医学上称为脊髓空洞症。

    头晕头痛走路不稳，机体老化吸收不良引起脑积水

    病例资料：患者***，68岁，河北人。2018年1月初发现病态，头晕，走路无力，2月末搬重物摔倒，腿痛、腰痛不能缓解，4月19日在当地医院做腰间盘突出微创手术，术后一个月才刚能离床行走，一直走路不稳。经常摔倒，头痛头晕，有时小便失禁。2018年8月在当地医院做磁共振检查发现脑中有一瘤伴有积水，随后来到北京某医院就医，9月21日做神经鞘瘤切除术，手术很成功，但术后积水的症状不见好转。医生说患者的脑积水不是梗阻性的，是脑肌体老化导致吸收不良造成的，建议患者做脑积水分流术。鉴于分流术并发症较多，患者犹豫了。其后听说神经内镜中软镜造瘘手术可以不置管子治脑积水，而且并发症少，很高兴，但不知道自己能不能做，求助于中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科肖庆主任，希望给予帮助。

老年人走路不稳.资料图

    肖庆主任接到患者的求助后，听取了患者的病情介绍，阅读了相关病历资料，认为患者脑脊液蛋白质含量较高，做分流手术管子堵塞的机会可能会高。原则上，任何脑积水患者都应该争取一次内镜下探查机会，尤其在不明确引起脑积水病因的情况下，内镜探查更为重要。患者肿瘤术后脑积水不能缓解，说明脑脊液循环通路存在障碍，内镜探查可以明确病因而加以疏通，或查明其它病因，实在不行最后考虑分流手术。分流术不仅需要体内置分流管、并发症风险高，而且脑脊液中的营养物质也会随液体大量流出，脑组织会失去营养而出现异常或进一步萎缩。因此，患者应尽可能争取一次不带管子的治疗机会。

    脑积液除了循环通路梗阻外，还会有脑脊液循环动力不足。脑动脉硬化或颅内大动脉因颅内蛛网膜下腔炎症、出血等原因导致血管被包裹束缚后可引起脑组织搏动减弱，从而导致脑脊液循环动力不足出现脑积水。第三脑室底造瘘术除能解除导水管梗阻，术后基底动脉的搏动直接作用于第三脑室，可以在一定程度上改变脑脊液循环动力，从而缓解脑积水症状。因此，第三脑室底造瘘可以用于部分非梗阻性脑积水治疗。

    脑萎缩脑积水引起大小便失禁，不适合分流术怎么办？

    病例资料：患者***，男，77岁，湖北武汉人。既往病史：四十年前做过胃切除，过去10年陆续做过胆囊切除，肾结石取出手术，痔疮切除术。无过敏史，无三高，血脂血压血糖都正常。约一年前病人有过一次类似痫性发作，事后清醒。近期主要症状不能站立，大小便失禁。

    常年有静脉曲张，小腿肌肉萎缩，过去一年间站立行走情况逐渐变差，语言表达总体正常，但相对以前反应变慢且口齿偶有不清，注意力不能保持，短期记忆变差。大小便失禁情况反复，次数逐渐增多。去年10月在当地某医院检查后认为年纪大不适合手术，保守治疗后出院。2018年8月19日完全不能站立，送往武汉大学某医院神经外科就医，检查诊断为双下肢动脉粥样硬化、脑积水、脑萎缩。原计划在某外科实施双下肢动脉疏通的介入手术，8月24日突发痫性发作，呼吸骤停，晕厥、失去意识，肌肉抽搐，并在跌倒过程中造成头部外伤。送ICU抢救，第二天苏醒后意识语言尚正常，转回普通病房，但医生认为病人状态不再适合手术而转为保守治疗，大小便完全失禁，大便即使事后也没有知觉，小便偶尔觉得涨。用药口服波立维、德巴金、美多芭、欧来宁等，后转神经外科，实施两次腰穿排脑脊液，因压力不足各排10ml，症状无改善。

    当地医生认为脑室-腹腔分流术风险高且未必有用，理由：1、蛋白质水肿不明显；2、有二便失禁，而不能行走有下肢动脉因素，智力上看起来还好（家属认为大不如一年前）；3、年纪大，术中术后的出血、感染等风险较高；4、病人过去手术疤痕在右侧，因此只能左侧实施手术。有的医生认为脑室-腹腔分流术风险高且脑积水指征不明确，也有医生认为可尝试神经康复科。求助：1、有无办法改善失禁状况？2、脑室-腹腔分流术外的有效疗法？

正常压力脑积水表现为走路不稳.资料图

    肖庆主任网上阅读患者病情介绍和上传的影像片图片及检测报告等资料，经过分析认为，从所传片子看，脑室有扩张，室旁存在水肿，符合正常压力脑积水表现。临床上，正常压力脑积水表现为走路不稳、尿失禁和记忆力减退三联征，三联征在病人身上均有体现，可以诊断为正常压力脑积水。治疗方法一般先对脑脊液做放液试验，阳性者可考虑脑脊液分流手术。尿失禁通常发生在脑积水患者精神和步态障碍之后，随着病情恶化，症状持久，大便失禁很少见，仅在病情最严重的患者中出现。除了通过脑积水的有效治疗得以缓解，还要查明有无其它疾病引起。

    腰大池引流的目的是为手术提供一个依据，如果不打算手术，腰大池引流意义不大。患者能否能接受手术，还要综合考虑全身各器官系统功能，权衡利弊后确定。由于患者基础疾病较多，手术风险明显增加，术前需要做身体条件综合评估，检测各项指标符合手术要求后才能实施手术，同时还要看家属意见。

    对于不适合做分流术的患者，可先行内镜下脑室探查，以便实施更有效的医治方法，能内镜疏通或造瘘者尽可能避免分流，减少分流管引起的并发症和带管生活不便。此外，保守治疗中，脱水药物只能短时间使用，需考虑药物的毒副作用。如果条件患者允许，可考虑全身支持治疗和康复治疗。

    （东方红星 文/李烈；资料来源：脑积水文献，百度文库，好大夫-肖庆网，配图/网络，航空总医院神经外科）

    专家介绍

    肖庆 主任医师，神经外科学博士，博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任，著名神经内镜专家。

    擅长：神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病，包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿，特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等。

    北京航空总医院神经外科中心 咨询电话：15311449806