黑胆汁太多了人就会变得忧郁，抑郁症是一种时代病吗？

热播剧《我们都要好好的》中女主一度患有严重的抑郁症

    1980 年代前，中国几乎没有「抑郁症」患者。为什么这么多中国人忽然「得上」了抑郁症？它是我们这个时代的「时代病」吗？抑郁症几乎成了我们这个时代的「时代病」。很多人突然发现，身边得抑郁症的人就像蘑菇，从世俗眼光的阴影里一批批冒了出来。与此同时，它也是医学史上最大的谜团之一。在 20 世纪以前，关于它的大多数记载都模糊不清。人类甚至都没搞清楚它是不是一种疾病，就在 70 年代见证了它的暴增。

    为什么中国人忽然抑郁了？为什么十年前还仿佛不存在的抑郁症，在这个时间节点上开始爆发？

    抑郁症，一个谜团

    医学家们一度以为中国人不得抑郁症。在 80 年代及以前，抑郁症在中国几乎没有诊断。1980 年夏季某星期，湖南一家医院的精神科接待了 361 名病人，其中 36% 诊断为「神经衰弱」，只有 1% 诊断为抑郁症，尽管他们的疾病表现是差不多的。当时，从苏联来的“神经衰弱”支配着中国人的认知，「胸闷气短」则是人们求医时常用的表述，以此避免在描述情绪时遭到医生的白眼，甚至被指责为革命意志不坚定。直到最近十年，在媒体反复科普下，抑郁症在中国才逐渐摆脱道德污名。

    没有一个国家、一个民族的人不得抑郁症，只是他们不会像诊疗手册那样表达。医学家们曾经以为非洲人不得抑郁症。一些东非部族的人极少主诉抑郁症状，他们会将其归结为精灵的影响，用巫术来「治疗」。普利策奖得主，作家 Andrew Solomon 体验过一把这种「治疗」。在塞内加尔，在名为 ndeup 的仪式上，他被打鼓和跳舞的人群围在中央，脱得精光，被现杀公羊的血淋了一头，最后还喝了个可乐。

    直到上世纪 80 年代，更完善的流行病学调查才把抑郁症从非洲揪出来。1981 年，非洲总体的抑郁症核心症状发生率为 14%-22% ，位居当时的世界第一。医学家们也曾经以为日本人、韩国人不得抑郁症。直到很久之后，他们才意识到，当一个日本人充满负罪感、述说对「阴天、脸红、糟糕体味、结巴」的担心时，他常常也具备抑郁症的核心症状。

    世界上许多语言中没有对应「抑郁症」的词，但这并不表示这些人不会患病。人们照样压抑、麻木和忧郁，使用同一类药物，获得同样的改善。在每个社会，都是大多数正常人定义了疾病。很多疾病——比如某些侏儒症，并不会带来具体的不适。人们首先定义了什么是正常，然后把这些偏常划为疾病。

    精神疾病也是如此。不过，在精神和情绪方面，每个社会的「正常」是不同的。在新几内亚的 Kaluli 部落，人们习惯像演戏一样，大惊小怪地表达自己的悲伤；巴厘岛人则以情绪稳定、精神安然著称，认为像美国人那样鸡血励志才是有病。所以，抑郁症在不同文化中的表现千差万别。几千年来，世界各国的人们都在应对这种疾病上跑错了路，陷于巫术或意志薄弱的解释中，或者根本没意识到这是一种疾病。

    在诸错当中，古代西医和古代中医可能是跑得最接近正确的两家。古代西医的体液理论认为，人体中有血液、黄胆汁、黑胆汁和黏液四种体液，其中的黑胆汁（melancholic）如果太多了，人就会变得忧郁（melancholia）。

体液理论

    古代中医则倾向于将抑郁症状看成是「郁」的结果，是某种因素堆积在了某处，导致的躯体化疾病。《景岳全书》（ 1624年 ）最早把「郁」分了类，并且明确描述了「忧郁」，与今天 DSM 的诊断标准相差无几，甚至提到了呼吸节奏变化这样的细节表现。不过，对于病理，中国人不幸发明了金木水火土「五郁」，又把它上升到了玄学层面。

    我们没有篇幅来列举世界上其他民族更离谱的解释——从东南亚苗人的附魔神经病，到波斯式的「爱情忧郁症」，再到五花八门的巫术和祖先、宗教带来的罪感与自我压抑。究竟是谁拯救了抑郁症及其他精神疾病，把它们从文化和社会的泥沼中拉了出来？体系化和成规模的基础科研功不可没，各国逐渐走向规范的精神疾病诊疗体系也有巨大的贡献。不过至少，其中的一大功臣，还应当颁给药物。

    药物研发，一个功臣

    现代药学有个基本的观点：即便一种疾病的病理机制尚不清楚，如果有某种药物被证明有效，它仍然有机会用于临床，并且可能会帮助科学家倒推病理。抑郁症就是沾了这个原理的光。直到现在，抑郁症的病理仍不完全清楚。科学家们仍然在遗传和后天因素共同作用的分子网中摸爬滚打。不过，在最关键的一点上，人们是越来越确定的：抑郁症跟感冒、糖尿病、心脏病一样，是一种如假包换的身体疾病。它能够被化学药物有效治疗。

    全球药物共同体的诞生是一件非常晚的事情。今天我们所知道的制药巨头，辉瑞诞生于 1849 年，罗氏始创于 1896 年，诺华的三个母公司则直到 1900 年前后才开始工业生产化学药物。一百多年间，人类制造的、能够单独成药的化学分子不超过一万个。如果把它们归归类，「骨架长得像」的算作同一个，就只剩下一千多个。

    1993 ~ 2018年，FDA 批准的新分子实体药物（NME）和生物制品上市（BLA）数量。每年几十个药背后，是千亿规模的研发投入，因为把一个药做到上市需要数十亿美元（图片来自 Nature Reviews）考虑到 ICD-10-PCS 疾病目录有八万七千个条目，我们不得不正视一个现实：大量人类疾病，其实是没有对应药的。不是像阿尔兹海默，开发出的药物最终都确认无效；也不像阑尾炎，主要靠手术解决问题；也不是像普通感冒，药物全都「治标不治本」。这三者还属于幸运的疾病。这些不幸的疾病根本没有受到过药物研发和药物市场的青睐，没有一个「十亿美元」投给了它们。世界上的 7000 种罕见病，大部分都属于这种情况。它们不能自行痊愈，没有手术之类的备选方案，只能被死亡带走。

    抑郁症曾经也属于这个不幸的行列。在人类历史的大部分时期，人们甚至都搞不清楚它究竟是不是一个病。在 1968 年出版的美国《精神疾病诊断与统计手册》DSM-II 目录里，抑郁症还不是一个病，而是两个病。这两个病，一种是「应激性抑郁精神病（ 298.0 Reactive depressive psichosis）」。它继承了弗洛伊德的「主观损失」逻辑，被认为是亲友死亡或者失恋等精神刺激带来的。另一种是「抑郁性神经症（ 300.4 Depressive neurosis）」，它虽然也包含应激的成分，但更像体液理论的延伸，是一种心理-躯体疾病。

    在解释病理方面，体液理论就跟阴阳五行一样没什么参考价值。但它们至少提出了一个重要的猜想：抑郁症是一种身体疾病，是身体某种机能出现了异常，而不单是精神层面的问题。所以，「5-羟色胺再摄取抑制剂」的出现就显得弥足珍贵。它证明了这个猜想是正确的。「5-羟色胺再摄取抑制剂」（SSRI）类药物最初是为了替代安定、利眠宁等容易产生依赖的镇静剂诞生的，为了对抗焦虑。发现它们更适合抗抑郁，不过是个意外的产物，因为焦虑和抑郁是精神疾病的一体两面，常常一同出现。

    在 20 世纪 70 年代以前，焦虑被认为是年轻女性的常见病；而抑郁主要属于中老年人，并且发生率不高。文法拉辛 1998 年刊登在 American Journal of Psychiatry 上的广告。几乎所有的抗抑郁和焦虑药物广告中出现的人物都是女性。在 60 年代末，只有 16-18% 的美国城市居民自认为至少出现过一次抑郁症状。在今天，这个数字接近 70% 。

    精神医生共同体对这些药毫无认识，更习惯给病人开旧有的安定类，或者干脆不开。在美国之外，大多数国家的医生和患者更是对抑郁症这种（或者两种）疾病毫无认识。在日本，直到 1989 年，当时最大的 SSRI 药企派人去日本打听，当地专家还告诉对方，日本很少有人得抑郁症。于是该公司认为市场太小，打道回府。百忧解（Prozac）从上市到专利过期的逐年销售额。高峰时期，100 个国家的四千万人吃百忧解，它在 2000 年为礼来公司贡献了当年四分之一的收入。

    面对这种情况，葛兰素史克几大厂商开始推行「疾病科普」。从 80 年代 SSRI 药陆续上市起，有关抑郁症的论文出现了井喷。药厂帮助这些科普论文传播，也资助行业权威研究这些药物。最终医生和患者逐渐接受「抑郁症是一种生理疾病」这一概念。也就是说，抑郁症的广为人知免不了社会构建的过程。直到 70 年代末，依然有许多文章认为「绝望是临床抑郁症发生的主要因素」；之后，随着 SSRI 药扩大营销，科学家们意识到两种抑郁症其实就是同一种。同一类药物对它们都起效。

    1980 年，升级改版的《精神疾病诊断与统计手册》DSM-III 目录将两种「抑郁症」合并了，对病理和核心症状的描述也围绕药物治疗，进行了重大更新。今天人类对于抑郁症的认识，就是在这一时期奠基的。

    抑郁症是「时代病」吗？

    随着神经生物学的发展，现在，各种精神疾病都能不同程度地找到生理影响因素。也就是说，其实所有的精神疾病都是「身体疾病」。这种观念救了很多患者，因为精神疾病不再被归结于意志品质因素，外界刺激也不是必要条件。它就像头疼一样，是机体本身的问题；抗抑郁药物就像止疼片，不舒服了该用就用。当今中国抑郁症的高发，基本上是诊断带来的增长。曾经的「神经衰弱」「胸闷气短」以及许多类型的「多愁善感」，现在都合并到了这个疾病之中。这波增长的浪潮，发达国家在几十年前就经历过了。现在，他们似乎正在走向问题的反面：试图用药物解决一切烦恼。

    上帝保佑吃得起药的人。在医保报销的法国，将近四分之一的人使用情绪改善性的药物。在以不爱开药著称的英国，四百万人长期使用抗抑郁药物，是人口的 6% 。每个时刻，都有 13% 的美国人使用抗抑郁药物，其中只有一半的人真正符合临床抑郁症的诊断要件。

使用抗抑郁药物俨然成了一种潮流，和健身、沙拉、复合果汁一样，象征着中产特有的敏感细腻和对完美状态的追求。不过，世界上大多数抑郁症患者连药盒都摸不到。

    WHO 指出，约 80% 的常见精神障碍发生在中低收入国家。2017 年，一项对 50 万中国人的研究显示，农村与低收入和抑郁症呈高度正相关。在上海，体力劳动者的发病率是管理人员的 5 倍。在黔西南，有学者调查了 147 名农村留守老人，竟发现其中 94 人患有不同程度的抑郁症。更多患病的弱势群体很难将抑郁症和本来就困顿不堪的生活分清。他们解决疾病的方式也简单粗暴：不解决。WHO 驻华代表施贺德估算，中国约有 5400 万抑郁症患者，只有 20% 接受了治疗。也就是说，我们身边至少有四千万人挣扎在泥潭中，而没有获得任何帮助。

    抑郁症的悖论在继续。科学家经过几十年的研究，才碰到了病理的边缘，创造了有效的药物。然而，发达国家的富人开始进行过度治疗，最需要这些药物的人却用不上它。实际上，抑郁症从来都不是时代病，也不是精英病。只是由于各种因素的影响，从过去到今天，大多数得它的人从来没有机会发声而已。（来源：丁香园）